九項準則警示教育（二）嚴守誠信原則，不參與欺詐騙保

“九項準則”是醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)行風建設(shè)的基本準則，是醫(yī)務(wù)工作者的行醫(yī)“紅線”，本文將對“九項準則”及實施細則做解讀并附相關(guān)警示案例。本期解讀規(guī)定之第二條：嚴守誠信原則，不參與欺詐騙保。

?一、準則解讀

? ? ? 依法依規(guī)合理使用醫(yī)療保障基金，遵守醫(yī)保協(xié)議管理，向醫(yī)?；颊吒嬷峁┑尼t(yī)藥服務(wù)是否在醫(yī)保規(guī)定的支付范圍內(nèi)。嚴禁誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥、提供虛假證明材料、串通他人虛開費用單據(jù)等手段騙取、套取醫(yī)療保障基金。

二、實施細則

1.嚴禁惡意串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施。

2.嚴禁將不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)藥費用納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算。

3.嚴禁誘導、協(xié)助他人冒名或者虛構(gòu)病情就醫(yī)，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據(jù)，從中謀取利益。

4.嚴禁為參保人員利用其享受醫(yī)保待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，搭車開藥，從中謀取利益。

5.嚴禁通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，騙取、套取醫(yī)?；?。

6.嚴禁與第三方機構(gòu)非法合作，通過篡改基因檢測報告等方式騙取醫(yī)?；稹?/p>

三、典型案例-落實醫(yī)保政策不到位

1.個人簡介

王某某，男，44歲，中共黨員，某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院副院長。

2.違紀違法事實

2020年8月，省醫(yī)保異地交叉檢查中發(fā)現(xiàn)，該衛(wèi)生院醫(yī)保系統(tǒng)住院病人35人，其中24人不在院，且34、35號登記床位無床無病人，醫(yī)保住院病人在院（床）率不達標，存在不規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為。2020年10月，區(qū)醫(yī)療保險基金管理中心依規(guī)對該衛(wèi)生院追回違規(guī)費用65804.4元，并處相應(yīng)違約金50000元，合計115804.4元，扣除信用記分2分。

3.案件點評

王某某身為衛(wèi)生院分管醫(yī)療工作副院長、醫(yī)保管理領(lǐng)導小組副組長，對醫(yī)保政策相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不嚴格，醫(yī)?；A(chǔ)管理不盡責，履行管理職責不力，其行為已違反了工作紀律。

4.處理情況

依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百三十三條之規(guī)定，王某某受到黨內(nèi)警告處分。（摘自--衛(wèi)生健康系統(tǒng)違法違規(guī)典型案例選編）