鹽城市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策問答

一、哪些人能參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保?

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保實(shí)行屬地管理，市區(qū)（市本級(jí)、亭湖區(qū)、鹽都區(qū)、開發(fā)區(qū)、鹽南高新區(qū)、大豐區(qū)）居民醫(yī)保參保人員須同步參加照護(hù)保險(xiǎn)。

具有鹽城市戶籍且未參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員；在鹽城市取得居住證的人員；鹽城市轄區(qū)內(nèi)各級(jí)各類教學(xué)教育機(jī)構(gòu)在校學(xué)生及托幼兒童（由學(xué)校統(tǒng)一提供花名冊(cè)學(xué)校屬地以教育部門認(rèn)定為準(zhǔn)）。

二、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保何時(shí)參保繳費(fèi)，何時(shí)享受醫(yī)保待遇?

2025年度居民醫(yī)保（含長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)）集中參保繳費(fèi)期為2024年10月08日至2024年12月31日。待遇享受期為2025年1月1日至2025年12月31日，未按時(shí)繳費(fèi)的，將會(huì)有待遇等待期，待遇等待期結(jié)束后方可享受醫(yī)保待遇。今年起，連續(xù)參保有激勵(lì)，未按時(shí)繳費(fèi)或斷保有約束。

三、到哪里辦理參保繳費(fèi)手續(xù)?

未參加職工醫(yī)保的本市城鄉(xiāng)居民到戶籍地的鎮(zhèn)（街道）辦理，其中學(xué)生、托幼兒童也可在所在學(xué)校(托幼機(jī)構(gòu))辦理參保手續(xù);取得居住證的人員到居住地鎮(zhèn)（街道）辦理參保手續(xù)。參保后即可通過線上線下多渠道繳費(fèi)。

四、一年繳多少醫(yī)保費(fèi)?

市區(qū)成年居民醫(yī)保和照護(hù)保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)部分同步繳納，具體標(biāo)準(zhǔn)為:成年居民（不含在校學(xué)生），每人500元（含照護(hù)保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)30元）；其他縣(市)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為:成年居民每人470元;學(xué)生及其他未成年人，每人270元。

醫(yī)療救助對(duì)象個(gè)人繳費(fèi)部分由政府全額資助，參保個(gè)人無需繳費(fèi)。

五、參保人員如何就醫(yī)結(jié)算?

參保人員在全市范圍內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)須使用醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡刷卡結(jié)算（其中門診特殊病、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢性病參?；颊唔氃谶x定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)刷卡結(jié)算），使用現(xiàn)金結(jié)算的不予報(bào)銷（急救搶救、意外傷害、醫(yī)保信息系統(tǒng)未實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)或系統(tǒng)故障等特殊情形除外）。

參保人員需要到市外就醫(yī)，應(yīng)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。參保人員由市區(qū)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及具有省級(jí)重點(diǎn)?？疲▽W(xué)科）的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（僅限省重點(diǎn)專科）辦理市外就醫(yī)轉(zhuǎn)診手續(xù)的，市外醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例比市內(nèi)相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例降低5個(gè)百分點(diǎn)；由各縣（市、區(qū)）級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理市外就醫(yī)轉(zhuǎn)診手續(xù)的，降低10個(gè)百分點(diǎn)；未辦理轉(zhuǎn)診但辦理異地就醫(yī)網(wǎng)上自主備案手續(xù)的，降低15個(gè)百分點(diǎn);未辦理任何手續(xù)的，降低20個(gè)百分點(diǎn)。

六、哪些醫(yī)療費(fèi)用城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金不予支付?

應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；在境外就醫(yī)的；按有關(guān)政策規(guī)定不予支付的其他情形。

七、城鄉(xiāng)居民如何就醫(yī)結(jié)算?生病后可享有哪些補(bǔ)償?

1.門診普通疾病。年度基金支付限額為750元。

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2.門診慢性病。15種病種:高血壓病（高危以上）、糖尿病、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)核?。ǚ谓Y(jié)核除外）、慢性腎小球腎炎、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退癥、銀屑病、冠心病、肺氣腫、擴(kuò)張型心肌病、支氣管哮喘、肺源性心臟病、慢性阻塞性肺疾病、腦梗死、艾滋病機(jī)會(huì)性感染。在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療門慢病種發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含鎮(zhèn)、街道醫(yī)療機(jī)構(gòu)所屬的延伸網(wǎng)點(diǎn)）就醫(yī)的報(bào)銷70%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含縣級(jí)人民醫(yī)院、中醫(yī)院)就醫(yī)的報(bào)銷60%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的報(bào)銷50%。經(jīng)確認(rèn)有一種或多種慢性病的參保居民，年度累計(jì)納入報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用最高限額為3000元。

3.“兩病”門診。參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并符合高血壓、糖尿病（簡(jiǎn)稱“兩病”）診斷標(biāo)準(zhǔn)且需要采取藥物治療的“兩病”患者，門診購買醫(yī)保目錄中直接用于降血糖、降血壓藥品發(fā)生的費(fèi)用，納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。在實(shí)行基藥管理的基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診購買的，基金不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn);在其他二級(jí)（參保地三級(jí)縣級(jí)）及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買的，基金起付標(biāo)準(zhǔn)為100元/年。一級(jí)或鎮(zhèn)（街道）醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷60%，在二級(jí)(參保地三級(jí)縣級(jí))醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷50%，患有“兩病”之一的，自然年度內(nèi)納入支付的藥品費(fèi)用限額為1600元;同時(shí)患有“兩病”的，自然年度內(nèi)納入支付的藥品費(fèi)用限額為2000元。

4.門診特殊病。26類38個(gè)病種（含治療方式）以及兒童I型糖尿病、兒童孤獨(dú)癥、兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥3個(gè)病種。26類：惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、嚴(yán)重精神障礙、抑郁癥(經(jīng)過?？谱≡褐委?、血友病、器官移植術(shù)后抗排異治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結(jié)核、腎病綜合征、慢性乙型肝炎、肝硬化、腦卒中恢復(fù)期（2年內(nèi)）、帕金森病、重癥肌無力、類風(fēng)濕病、強(qiáng)直性脊柱炎、皮肌炎、免疫性血小板減少癥、骨髓增生異常綜合癥、自身免疫性肝病、克羅恩病、干燥綜合征、垂體瘤、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、多發(fā)性肌炎。

在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療門特病種發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷比例按同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷比例執(zhí)行（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例為70%），不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，和住院共用年度限額。異地門特報(bào)銷比例參照市內(nèi)門特標(biāo)準(zhǔn)和住院異地就醫(yī)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

綜上，患有慢性病、“兩病”或特殊病的參保居民須向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)病種認(rèn)定，認(rèn)定后方可享受相應(yīng)醫(yī)保待遇。患有慢性病的居民，可在全市一級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)（含鎮(zhèn)、街道醫(yī)療機(jī)構(gòu)所屬的延伸網(wǎng)點(diǎn)）選擇3家定點(diǎn)就醫(yī)；“兩病”的居民，可在參保地選擇一家二級(jí)（參保地三級(jí)縣級(jí)）及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；特殊病的居民，可在全市一級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)選擇3家定點(diǎn)就醫(yī)。對(duì)選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參保人員原則上每年可調(diào)整1次。

5.住院醫(yī)療。

（1）起付線。在鎮(zhèn)（街道）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的為200元/次；在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的為500元/次，在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參保地三級(jí)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的為700元/次，在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的為1000元/次。由基層首診向上級(jí)轉(zhuǎn)診的，僅需負(fù)擔(dān)起付線的差額費(fèi)用；由上級(jí)向基層轉(zhuǎn)診的，不再負(fù)擔(dān)基層的起付線。轉(zhuǎn)市外的為1200元/次。

（2）報(bào)銷比例。在鎮(zhèn)（街道）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷90%；在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷80%，在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參保地三級(jí)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷70%，在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷55%。

6.特殊醫(yī)用材料。參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)，發(fā)生診療服務(wù)項(xiàng)目為甲、乙類的，所使用的特殊醫(yī)用材料費(fèi)用，實(shí)行分段按比例個(gè)人先自付，200元（含）以內(nèi)的，個(gè)人不先自付；200元-1萬元（含），個(gè)人先自付30%；1-3萬元（含），個(gè)人先自付40%；3萬元以上，個(gè)人先自付50%后，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定報(bào)銷，年度納入報(bào)銷的最高限額為5萬元。個(gè)人先自付部分的費(fèi)用不納入大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。

7.大病保險(xiǎn)。參保人員年度內(nèi)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院和特殊病種門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定支付后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由大病保險(xiǎn)按規(guī)定予以支付。大病保險(xiǎn)實(shí)行自然年度內(nèi)分段按比例報(bào)銷，起付標(biāo)準(zhǔn)為1.6萬元（困難人員0.8萬元），起付標(biāo)準(zhǔn)至20萬元（含），報(bào)銷60%；20萬元以上至30萬元(含)，報(bào)銷70%；30萬元以上，報(bào)銷80%。困難人員以上報(bào)銷比例對(duì)應(yīng)提高10個(gè)百分點(diǎn)。

8.醫(yī)療救助。醫(yī)療救助是對(duì)救助對(duì)象在醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診和住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)及其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，給予救助。

您在就醫(yī)過程中，遇到任何醫(yī)療保險(xiǎn)政策經(jīng)辦方面的問題，可以撥打醫(yī)療保障服務(wù)熱線12393，也可以向我市各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)咨詢。

來我院就診人員可前往住院部一樓醫(yī)保服務(wù)站咨詢，聯(lián)系電話0515-66669322周一至周六上午8：00-11:30周一至周五下午13:30-17:00節(jié)假日除外。

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